آموزش مجازی، متد و متریال

سلام خدمت همه عزیزان درگیر امر آموزش مجازی، روش فوق بسیار ساده و کاربردی است و صرفاً با داشتن یک لپ‌تاپ و پاورپوینت(بدون نیاز به سایر نرم افزارها) شما می توانید محتوای الکترونیکی دلخواه تهیه کنید

SHARIATI Method روش تدریس SHARIATI در کلاس های غیرحضوری:

با توجه به نیاز به برگزاری کلاس های غیر حضوری در دانشگاه ها و مراکز آموزشی و کمبود منابع آموزش روش تدریس مجازی جناب آقای دکتر شریعتی با تجربه بیش از ۱۰ سال ارائه آموزش مجازی و بیش از ۱۸ سال کار آکادمیک در حوزه آموزش علوم پزشکی با الهام و اقتباس از روش های تدریس دانشجو محور و کلاس وارونه و … نسبت به طراحی روش تدریس ۸ مرحله ای برای کلاس های غیر حضوری اقدام نمودند. که مراحل هشتگانه آن به شرح زیر می باشد:

1. Send educational content
2. Homework
3. Assessment of homework
4. Redesign class content
5. Interactive online class
6. Answer the questions
7. Testing online
8. Illustrate new homework

نام این روش را با ترکیب حرف اول هر مرحله SHARIATI گذاشته و آموزش این ۸ مرحله را در ۱۶ دقیقه در فرمت mp4 تهیه و در اختیار علاقه‌مندان گذاشته اند.

انتظار می رود مخاطبان گرامی بتوانند با کمک این روش کلاس های غیر حضوری جذاب تر، اثربخش تر و با کیفیت بالاتر ارائه نمایند.

*****

نظام سلامت، ساختار، اهداف و عملکرد

*****

مراقبت های اولیه سلامت

بسمه تعالی

مراقبت های اولیه سلامت

                                                                                                                         دکتر محمد شریعتی

                                                                                                                             دانشیار پزشکی اجتماعی

اهداف

در پایان این فصل انتظار می رود فراگیران بتوانند:

• مفهوم مراقبت های سلامت، اهداف و ابعاد آن را بیان نمایند.
• مراقبت های اولیه سلامت را تعریف و جامعیت این خدمات را توضیح دهند.
• اصول و اجزای مراقبت های اولیه سلامت در ایران را بیان نمایند.
• مفهوم مراقبت های سطح بندی شده، و سطوح مراقبت ها را شرح دهند.
• نظام شبکه مراقبت های سلامت کشور، ویژگی و اهداف هر یک از واحدهای آن را توضیح دهند.
• اهداف شکل گیری برنامه پزشک خانواده را بیان نمایند.

 

مقدمه

 مراقبت های سلامت[۱] طیفی از خدمات ارایه شده برای افراد، خانواده ها و جوامع است که توسط کارکنان (تیم) مراقبت های سلامت به منظور تامین، نگاهداری، پایش و افزایش سطح سلامت انجام می گیرد. امروزه  تاکید می‌شود که با توجه به ضرورت جامعیت خدمات سلامت، مراقبت های سلامت باید طیف کامل خدمات پیشگیری، درمانی و بازتوانی را پوشش دهد.

برای دست یابی به این هدف، در هر کشوری با توجه به وضعیت موجود و مشکلات و نیازهای سلامت مردم، بسته ای از خدمات سلامت تعیین می شود، و نظام سلامت آن کشور متعهد می گردد که این خدمات را به تمامی مردم، فارغ از هر گونه تفاوت اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی آنها ارایه نماید. اجزای این بسته خدمتی تحت عنوان “اجزای مراقبت های اولیه سلامت” نامیده می شود.

تعریف نظام مراقبت های اولیه سلامت[۲]

مراقبت های اولیه سلامت براساس تعریف عبارتند از مراقبت های سلامتی که به وسیله ارائه دهندگان خدمات سلامت در نخستین سطح تماس با مردم ارائه می گردند. این خدمات پاسخی به نیازهای اساسی و اولیه مردم بوده و تا حد ممکن در جایی که مردم در آنجا کار و زندگی می‌کنند ارائه می گردد. هدف از ارائه این مراقبت‌ها تأمین، حفظ و ارتقاء سطح سلامت افراد و جامعه است و امروزه بر این نکته تاکید می‌شود که مراقبت های سلامت باید طیف کامل خدمات پیشگیری[۳]، درمانی[۴] و بازتوانی[۵] را پوشش دهد.

ارائه دهندگان خدمات سلامت در نخستین سطح تماس به نیازهای اساسی نظیر ایمن سازی، مراقبت از کودکان، درمان‌های سرپایی، بهداشت محیط و غیره پاسخ ‌داده، و در صورت نیاز افراد را برای دریافت خدمات پیچیده تر به سطوح تخصصی تر ارجاع می دهند.

در سال ۱۹۷۸، مراقبت های اولیه سلامت (PHC) به عنوان کلید دستیابی به هدف سلامت برای همه تا سال  2000 میلادی پذیرفته شد و از آنجا که دستیابی به این هدف نیازمند همکاری همه افراد و بخش‌ها بود لذا استراتژی و شعار همه برای سلامت مورد توجه قرار گرفت. با ورود به قرن بیست و یکم، بر اصالت و ضرورت PHCجهت پاسخگویی به مسائل جاری و نیازهای آینده، ارتقاء سطح سلامت و نیز دستیابی به عدالت در سلامت تأکید شد. در اعلامیه بهداشت جهانی برای قرن بیست و یکم، و نیز گزارش توسعه انسانی سازمان ملل در سال ۲۰۰۳ نیز   PHC مورد بحث و موافقت جهانی قرارگرفته، و گزارش  2008بهداشت جهانی به آن اختصاص یافت. دولت ها در این مسیر با چالش هایی همچون کمبود نیروی انسانی، ناکافی بودن منابع مالی و تجهیزات، و غیره مواجه اند، جهت آمادگی و برخورد با این چالش ها راهکارهایی چند قابل توجه می‌ باشد، از جمله: تأمین زیرساختها و استفاده از تکنولوژی مناسب روزآمد، سازماندهی مجدد PHC، تحول در آموزش نیروی انسانی، ایجاد هماهنگی و انگیزه در کارکنان، توانمندسازی و مجهز نمودن مردم برای حفاظت از سلامت خود و دیگران و تعامل همه بخش های مختلف مرتبط با سلامت جامعه به منظور ایجاد محیط حامی سلامت.

اجزای این مراقبت ها براساس توصیه سازمان بهداشت جهانی[۶] حداقل می بایست شامل ۸ خدمت باشد که در سطوح مختلف نظام شبکه مراقبت های سلامت باید پاسخی کامل به آنها داده شود. که در کشور ما اجزای دیگری به آنها اضافه شده است. مراقبتهای اولیه سلامت اصول و اجزایی به شرح زیر دارند:

اصول مراقبت های اولیه سلامت

• هماهنگی بخش های توسعه اقتصادی- اجتماعی[۷]: بهداشت و سلامت تحت تأثیر ترکیبی از عوامل محیطی، اجتماعی و اقتصادی است که به صورت تنگاتنگ با یکدیگر در ارتباط هستند. بنابر این برای تأمین سلامت افراد و جامعه کلیه بخش های توسعه باید همکاری هماهنگ داشته باشند.
• مشارکت مردمی[۸] : بدون همکاری و علاقه مردم به تأمین و توسعه خدمات سلامت هیچ موفقیتی برای آن پیش بینی نمی شود، چرا که اگر مردم توانمند نشوند و در تأمین سلامتی مشارکت نداشته باشند نه مشکلات و نیازهای سلامتی به درستی درک می شوند، نه می توان مناسب ترین راه حل را یافت و نه اجرا و بهره برداری مناسب از راهکارها مقدور خواهد بود. باید انگیزه برخورداری از خدمات بهداشتی و سلامت در مردم ایجاد گردد تا علاوه بر بخش سلامت، جامعه هم درگیر مراقبت از خود شود. بدون مشارکت و همکاری کلیه افراد نمی توان به پوشش کامل و جامع مراقبت های اولیه سلامت دست یافت.
• روش های مناسب[۹] : باید روش ها و ابزار ارائه از نظر علمی درست بوده و ضمن بروز بودن متناسب با نیازها، امکانات و الزامات بومی و محلی باشد. همچنین از منظر ارائه دهنده و گیرنده خدمت قابل قبول باشد و کشور قدرت پرداخت هزینه های آن را داشته باشد.
• عدالت[۱۰] : منابع و خدمات سلامت باید عادلانه و متناسب با نیاز در اختیار همه افراد جامعه قرار گیرد. به عبارت دیگر افراد با نیازهای یکسان باید دسترسی و بهره مندی مشابه به مراقبت های سلامت داشته باشند. تفاوت های قابل اجتناب در دسترسی و بهره مندی از خدمات سلامتی بی‌عدالتی است. بدین ترتیب خدمات سلامتی باید متناسب با نیاز(نه متناسب با پرداخت) به افراد ارائه گردد.

برخی از صاحب نظران به موضوع “جامعیت خدمات[۱۱]” و نیز “تعهد سیاسی دولت ها[۱۲]” در کنار اصول فوق اشاره می نمایند.

اجزای مراقبتهای اولیه سلامت در جمهوری اسلامی ایران

• آموزش سلامت
• بهبود تغذیه
• دسترسی به آب آشامیدنی سالم و بهسازی محیط
• بهداشت مادر و کودک و باروری سالم
• ایمن سازی و واکسیناسیون
• مبارزه با بیماریها (بیماریهای واگیر و غیر واگیر)
• درمان مناسب بیماری و جراحت ها
• دسترسی به داروهای اساسی
• بهداشت دهان و دندان
• سلامت روان
• بهداشت حرفه ای
• مدیریت و کاهش خطر بلایا و پیشگیری از سوانح و حوادث

یادآور می شود موارد فوق فقط اجزای کلی مراقبت‌های اولیه سلامت هستند، درحال حاضر حدود یکصد برنامه سلامت کشوری در شبکه بهداشت کشور در حال اجرا است که خدمات مربوط به هر برنامه سلامت متناسب با سن، جنس و وضعیت سلامت یا بیماری مبتنی بر سامانه های الکترونیک هوشمند به افراد تحت پوشش ارائه می گردد.

مراقبت های اولیه سلامت، زیربنای اصلی نظام ارائه خدمات سلامت به شمار می آید که به اعتقاد کارشناسان ارائه خدمات مرتبط با آن و پوشش هر چه بیشتر جامعه، دستاورد های با ارزشی از جمله کاهش هزینه های اقتصادی و اجتماعی در همه بخش ها را به همراه دارد. در سال‌های گذشته این نظام به‌ عنوان مهمترین استراتژی سازمان بهداشت جهانی در جهت تقویت نظام سلامت دربسیاری از کشورهای در حال توسعه به اجرا درآمده ‌است. در بیانیه رسمی سوّمین مجمع جهانی بهداشت در سال ۱۹۷۷ که به بیانیه آلماآتا [۱۳]معروف است اعلام گردید که هدف اجتماعی و اصلی دولت‌ها و سازمان بهداشت جهانی باید دستیابی همه مردم جهان در سال ۲۰۰۰ میلادی به سطحی از سلامتی (سلامتی جسمی، روانی و اجتماعی) باشد که امکان برخورداری از یک زندگی مؤثر و مولد را برای آنان فراهم آورد. در سال ۱۹۷۸ نیز کنفرانس مراقبت‌های اوّلیه سلامت در آلماآتا ‌تشکیل گردید و روش دستیابی به مراقبتهای اولیه سلامت معرفی شد. در سال ۱۹۷۹ استراتژی جهانی سلامتی برای همه مورد تصویب قرار گرفت و مقرر گردید استراتژی‌های کشوری سلامتی برای همه براساس مراقبت‌های اوّلیه سلامت تدوین و به مرحله اجرا گذاشته شود.

اهمیت و ضرورت مراقبت های اولیه سلامت

سلامت به عنوان یک حق اساسی و یک دارایی و سرمایه ارزشمند برای تمامی افراد در سطوح و طبقات مختلف اجتماع است. تمامی کشورها نیز از این حق به عنوان اساسی ترین حق مردم کشور خود نام برده اند و حکومت ها حفظ و ارتقای آن را جزءِ مهمترین تلاش های زندگی روزمره محسوب نموده اند. اکنون سلامت نه به عنوان یک نیاز، بلکه به عنوان یک تقاضا از سوی جمع کثیری از مردم مورد مطالبه قرار گرفته و  از این رو است که بسیاری از دولت مردان در برنامه های انتخاباتی خود این مسئله را به عنوان یک اصل، عنوان می نمایند. اگرچه هدف اصلی هر نظام سلامت عبارتست از: تامین، حفظ و ارتقاء سلامت ولی علاوه بر این وظایف، می توان وظایف دیگری را نیز برای نظام های سلامت همانند: ارتقای امید به زندگی سالم، پاسخ دهی به انتظارات معقول مردم، کاهش نابرابری بین گروه های مرفه و مستمند جامعه و همچنین محافظت مالی در برابر هزینه های بیماری، متصور شد.

سطح بندی و سطوح مراقبتهای سلامت

در ارائه مراقبتهای اولیه سلامت یکی از مهم ترین موارد دسترسی به خدمات است، با توجه به پراکندگی جمعیت در مناطق روستایی دسترسی جغرافیایی از اهمیت بسزایی برخوردار است. بدین ترتیب نظام سلامت می بایست در مناطق دور دست و کم جمعیت نیز ارائه خدمت نماید. آیا نظام سلامت می تواند در هر روستا یک مرکز تخصصی دایر کند؟ خیر، چون نخست، منابع (نیروی انسانی، تجهیزات، پول و …) کافی برای این کار ندارد و دوم، یک روستا جمعیت و بیمار کافی برای پر کردن وقت مرکز تخصصی با نیرو ها و تخصص های مختلف را نداشته و موجب هدر رفتن منابع می شود، و سوم اینکه حتی اگر منابع کافی برای این کار وجود داشته باشد نیروهای تخصصی مربوطه به علت عدم برخورد با موارد بیماریِ تخصصی کم کم توان تخصصی خود را از دست داده و امکان ارائه خدمات مناسب را نیز از دست میدهند، بدین ترتیب نظام سلامت برای رعایت اندازه اقتصادی[۱۴]  واحدهای ارائه دهنده خدمت، نسبت به تربیت نیروهای چند پیشه و سطح بندی خدمات اقدام نموده است.

مراقبت‌های اولیه سلامت شامل ارتقای سلامت، پیشگیری از بیماریهای واگیر و غیرواگیر، و خدمات درمانی پایه و … در سطح یک (شامل خانه های بهداشت، پایگاه های سلامت و مراکز خدمات جامع سلامت) ارائه می گردد. یادآور می شود حتی خدمات داخل سطح یک هم از سطح بندی برخوردار است، به گونه ای که خدمات بهداشتی، پیشگیری (همانند واکسیناسیون و …) و درمان های ساده و علامتی در خانه بهداشت توسط بهورز یا پایگاه سلامت توسط مراقب سلامت و خدمات تکمیلی و درمان پزشکی در مراکز خدمات جامع سلامت ارائه می گردد.

مراقبت های سطح دوم شامل خدمات تخصصی‌تر پزشکی در بیمارستان های عمومی شهرستان و خدمات تخصصی و فوق تخصصی در بیمارستان های(آموزشی) مراکز استان ارائه می شود.

 

تاریخچه طراحی و توسعه شبکه های مراقبت های بهداشتی- درمانی در ایران

در سال ۱۳۵۱ طرح تحقیقاتی نحوه توسعه خدمات پزشکی و بهداشتی در ایران با همکاری سازمان بهداشت جهانی، دانشکده بهداشت دانشگاه تهران، در استان آذربایجان غربی با هدف استقرار نظام ارائه خدمات و استفاده از نیروهای غیر پزشک در واحدهای محیطی به اجرا درآمد. همزمان با اجرای این طرح، پروژه های مشابه دیگری در سایر نقاط کشور به اجرا درآمد که از جمله می توان طرح تربیت بهدار روستا در دانشگاه شیراز که در کوار فارس اجرا شد، طرح های سازمان خدمات اجتماعی در فارس و تهران و «طرح سلسله» در الشتر لرستان را نام برد. این برنامه ها صرفاً در حد پایلوت در برخی نقاط اجراشد و تا سال ۱۳۵۸ وضعیت ارائه خدمات بهداشتی درمانی و شاخص های بهداشت و درمان نامناسب بود، به گونه ای که میزان مرگ و میر کودکان زیر یک سال ۱۰۴ در هزار تولد زنده، امید به زندگی ۵۷ سال و میزان دسترسی به آب سالم و غیره در ایران، در مقایسه با بسیاری از کشورهای جهان نسبتی تأسف بار داشت.

جمهوری اسلامی ایران در اولین سال های پس از پیروزی انقلاب اسلامی و تقریباً همزمان با کنفرانس مراقبت‌های اوّلیه سلامت در آلماآتا سیاست های اساسی برای برنامه های بهداشت و درمان را تدوین کرد. به رغم جنگ تحمیلی عراق با ایران و بمباران شدید شهرها، کلیه ضوابط برای سازماندهی اجزای نظام شبکه، به طور مشروح به وسیله دو تن از اساتید تلاشگر آن، آقایان مرحوم دکتر سیروس پیله رودی و دکتر کامل شادپور در کتابی تحت عنوان «نگرشی بر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی» تدوین شد. این کتاب در سال های بعد، اساس تدوین طرح‌های گسترش شبکه های بهداشتی- درمانی کشور قرار گرفت. با کوشش این دو تن و به کمک کارکنان علاقه‌مند و زحمتکش استان ها طرح های گسترش شبکه بهداشت، به تفکیک شهرستان های کشور تا سال ۱۳۶۳ مهیا گردید. بر این اساس آنچه که به عنوان طرح گسترش شبکه های بهداشتی درمانی تدوین و پیرو آن به مورد اجرا گذاشته شد حاصل بهره گیری از تحقیقات و برنامه های قبلی انجام شده توسط بسیاری از اساتید بهداشت و درمان کشور، حمایت سیاسی مجلس و دولت، وزیر، معاونین، مدیران وقت وزارت و همکاری، صبر و پشتکار کارشناسان ستاد گسترش شبکه های بهداشتی کشور بود. بی‌تردید در این بخش هم اگر تعهد و پیگیری وزرای وقت همانند آقایان دکتر هادی منافی، دکتر سید علیرضا مرندی و … و معاونین آنان وجود نداشت این کار به نتیجه نمی رسید. (چندی پیش در فرهنگستان علوم پزشکی در حضور جناب آقای دکتر مرندی بودم و تعداد دیگری از پیشکسوتان عرصه بهداشت کشور بودم که استاد مرندی به مناسبتی اندکی از خاطرات خود در مورد نحوه شکل گیری شبکه بهداشت و درمان کشور را که تا به حال در هیچ کجا منتشر نشده بود بیان می کردند و به خوبی درک کردم که در آن زمان هم مثل هم اکنون برای پیشبرد برنامه های جدید نیاز به تلاش، پشتکار و روحیه مطالبه گری ایثارگرانه بوده است) بدیهی است که یکی از مهمترین دلایل استقرار و گسترش PHC در آن زمان (که انتظار می‌رفت کلیه منابع صرف جنگ گردد) رویکرد محرومیت زدایی انقلاب اسلامی و توجه امام خمینی (ره) به محرومان بود.

در اسفند ماه ۱۳۶۳ مجلس شورای اسلامی برای راه اندازی شبکه بهداشت و درمان در یک شهرستان از هر استان اعتبار لازم را در اختیار وزارت بهداری وقت قرار داد. برای هزینه کردن این اعتبار و در واقع گسترش شبکه های بهداشت و درمان، وزارت اقدام به تشکیل واحدی به نام ستاد گسترش شبکه های بهداشتی- درمانی کشور نمود که پس از گذشت سال ها این واحد همچنان (با نام مرکز مدیریت شبکه) به فعالیت خود ادامه می دهد. در نهایت ستاد گسترش شبکه با ایجاد خانه‌ های بهداشت و مراکز بهداشتی-درمانی اقدام ارزشمندی برای افزایش دسترسی مردم به خدمات سلامت انجام داده و همچنان ضمن تضمین ارائه خدمات سلامت برنامه های جدیدی را در دست اجرا دارد.

کارشناسان براساس شواهد متعدد معتقدند هرچه میزان پوشش مراقبت های اولیه سلامت در جامعه بالاتر باشد، سطح سلامت مردم نیز ارتقا می یابد، بیماری های آنها کنترل می شود و احتمال ابتلای آنها به انواع بیماری ها کاهش می یابد. لذا نیاز به مراقبت های سطوح دوم و سوم کاهش یافته و نیاز به ایجاد بیمارستان ها و اتاق های عمل با تجهیزات و داروهای گران قیمت به میزان قابل توجهی کاهش می یابد.

بررسی انجام شده توسط نهادهای بین‌المللی بر این موضوع تاکید دارد که جمهوری اسلامی ایران با توسعه یک نظام مراقبت های اولیه سلامت (PHC) اما قوی توانسته پوشش خدمات سلامت را به شکلی بسیار مناسب به ویژه در مناطق روستایی فراهم کند که نتایج ارزشمندی به همراه داشته به طوری که امید به زندگی ایران در بدو تولد بیشتر از کشورهایی است که درآمد سرانه قابل مقایسه با ایران دارند. به همین ترتیب، ایران در کاهش میزان مرگ و میر مادران، نوزادان و کودکان بسیار موفق بوده است.

دستیابی به پوشش کامل سلامت[۱۵] نیازمند اصلاح و تکمیل نظام سلامت است، و به این منظور در دو دهه گذشته، کشور با ایجاد زیرساخت ها و فناوری های لازم، حرکت به سمت UHC را آغاز کرده است. پروژه های مختلف اصلاحات در بخش سلامت باعث حرکت به طرف خدمات با کیفیت بالاتر، پاسخگویی و عدالت در سلامت شده است. در این مسیر نظام سلامت برای اصلاح نیازمند تغییر پارادایم[۱۶] است، یکی از ابزارهای مناسب برای اصلاح نظام سلامت استفاده از اهرم های کنترل[۱۷] نظام سلامت (تأمین مالی، نظام پرداخت، سازماندهی، وضع مقررات و رفتار) می باشد.

 

 

 

وضعیت کنونی مراقبت های اولیه سلامت در ایران

جمهوری اسلامی ایران با مساحتی در حدود ۱٫۶۴۸٫۰۰۰ کیلومتر مربع، شانزدهمین کشور بزرگ دنیا است. این گستردگی و پراکندگی جمعیت به همراه مناطق کوهستانی صعب‌العبور، مناطق کویری و دورافتادگی بسیاری از مناطق، ارائه خدمات سلامت را به ویژه در مناطق دور دست بسیار دشوار کرده است، با این همه نظام ارائه خدمات سلامت تدابیر لازم را برای خدمت رسانی اندیشیده و با استفاده از شبکه گسترده بهداشت و درمان تمامی مناطق را تحت پوشش برده است. در جمهوری اسلامی ایران سلامت به عنوان یک حق در قانون اساسی شناخته شده است. اصول متعددی در قانون اساسی بر این مسئله تاکید دارد:

اصل بیست و نهم ـ برخورداری از تامین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، از کار افتادگی، بی سرپرستی، در راه ماندگی، سوانح و حوادث، نیاز به خدمات بهداشتی درمانی و مراقبت های پزشکی بصورت بیمه و غیره، حقی است همگانی. دولت موظف است از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت های مالی فوق را برای یک یک مردم افراد کشور تامین کند.

اصل چهل و سوم ـ برای تأمین استقلال اقتصادی جامعه و ریشه کن کردن فقر و محرومیت و برآوردن نیازهای انسان در جریان رشد، باحفظ آزادگی او، اقتصاد جمهوری اسلامی ایران براساس ضوابط زیر استوار میشود:  تأمین نیازهای اساسی؛ مسکن، خوراک، پوشاک، بهداشت، درمان، آموزش و پرورش و امکانات لازم برای تشکیل خانواده.

تلاش های زیادی نیز در کشور برای استقرار یک نظام سلامت خوب که بتواند به تمامی نیازهای جامعه پاسخ دهد صورت گرفته است. مهم ترین این تلاش ها، طراحی و استقرار نظام شبکه های بهداشتی درمانی کشور بوده است که در زمان خود تحول چشمگیری را در ارائه خدمات سلامت ایجاد نمود. در این شبکه اصول و ضوابط زیربنایی زیر به عنوان سیاست ‌های طراحی و برنامه‌ها در نظر گرفته شده بود:

• تقدم خدمات پیش‌گیری بر درمان
• تقدم مناطق دوردست و غیر برخوردار روستایی بر مناطق شهری در تخصیص منابع و برخورداری
• تقدم خدمات سرپایی بر بستری
• تمرکز زادیی با هدف خود اتکایی مناطق

همچنین ویژگی ها و ضوابط اصلی نظام ارائه مراقبت‌های بهداشتی-درمانی ایران عبارتند از:

• شبکه‌ای با سطح‌بندی خدمات: منظور از سطح بندی خدمات، ارائه خدمت به صورت زنجیره ای مرتبط و تکامل یابنده است. سطح بندی خدمات، هزینه ارائه خدمت را کاهش می دهد.
• ادغام خدمات مختلف برای گروه‌های سنی، جنسی مختلف. این بدان مفهوم است که گیرنده خدمت در زمان واحد می تواند چندین خدمت را در رابطه با مشکلات سلامت متنوع دریافت کند. به عنوان مثال یک کودک در هنگام مراجعه نزد بهورز هم خدمت مرتبط با تغذیه و رشد را دریافت می‌کند و هم خدمت مربوط به ایمن سازی، علاوه بر این کودک هنگام مراجعه از نظر سایر موارد سلامت نظیر وضعیت رشد روانی حرکتی و سایر بیماری ها که در آن سن احتمال وقوع آنها هست، بررسی می شود و در صورت لزوم خدمات مورد نیاز را دریافت می کند.
• مبتنی بر جمعیت‌های تعریف شده به نحوی که مناسب ترین شکل دسترسی  این جمعیت به تسهیلات فراهم آید.
• دارای دستورالعمل‌ها و معیارهای استاندارد برای ارائه خدمات به ویژه در نخستین سطح.
• دارای برنامه‌ای استاندارد برای تربیت نیروی انسانی (به عنوان مثال برای خانه های بهداشت بهورز و برای مراکز خدمات جامع سلامت پزشک خانواده و… ) برای ارائه خدمات ادغام یافته.
• برخورداری از یک نظام اطلاعاتی معتبر (در گذشته دفاتر مراقبت، فرم های گزارش، پرونده خانوار و زیج حیاتی کاغذی و هم اکنون سامانه های یکپارچه بهداشت که خدمات سلامت را مبتنی بر فناوری ارتباطات اطلاعاتی[۱۸] ICT ارائه نموده و همزمان با ارائه خدمات سلامت داده ها ثبت، ذخیره، بازیابی و تحلیل می شوند. این سامانه ها نه تنها ابزار ارائه خدمات بوده بلکه ارائه دهندگان را در ارائه صحیح‌تر، به موقع‌تر و مناسب خدمات یاری می کنند( به عنوان سیستیم پشتیبانی تصمیم گیری بالینی[۱۹]) و همزمان به عنوان سیستم اطلاعاتی مدیران[۲۰] نیازهای اطلاعاتی آنان را برای تصمیم گیری فراهم می کند.
• دسترسی جغرافیایی: هدف از دسترسی جغرافیایی این است که تمامی افراد جامعه حتی از دورترین نقاط به محیطی ترین واحد بهداشتی-درمانی دسترسی داشته باشند، به نحوی که، حداکثر فاصله افراد از این واحدها حداکثر به میزان یک ساعت پیاده روی باشد و از طرفی محل استقرار واحدهای بهداشتی-درمانی تا حد امکان در مسیر حرکت طبیعی مردم باشد.
• دسترسی فرهنگی: عدم وجود برخوردها و اختلافات قومی، فرهنگی و مذهبی، به طریقی که جمعیت مشخص شده بتوانند در کنار یکدیگر با رعایت شأن و احترام به اعتقادات مذهبی آنان از خدمات واحد بهداشتی-درمانی بهره‌مند شوند.
• وجود تناسب بین حجم خدمات و نیروی انسانی: این موضوع از این نظر اهمیت دارد که از طرفی نیروی انسانی با ازدحام مراجعه کنندگان روبرو نباشد و مراجعه کننده برای گرفتن خدمت در نوبت نباشد و از طرفی، تعداد کم جمعیت تحت پوشش منجر به بیکاری خدمت دهنده و در نتیجه هزینه بالای خدمات نگردد.
• هزینه خدمات: ارائه خدمات باید به نحوی طراحی شود، که خدمات پیشگیرانه و سلامت عمومی رایگان و در مورد سایر خدمات هزینه تمام شده خدمات برای فرد، خانواده و جامعه قابل تحمل بوده و با مکانیسم بیمه (پیش پرداخت) پوشش داده شود، استفاده مشترک از منابع و استفاده از نیروهای چندپیشه هزینه ها را کاهش خواهد داد.
• فراهم کردن خدمات تخصصی در قالب نظام ارجاع: سطح اول، جمعیت معینی را تحت پوشش قرار می دهد و مراکز خدمات جامع سلامت پشتیبانی از خانه های بهداشت و پایگاه های سلامت را انجام داده و در صورت نیاز بیماران را به بیمارستان عمومی و در صورت ضرورت به بیمارستان های تخصصی و فوق تخصصی ارجاع می نمایند. این زنجیره ارائه خدمات از سطح اول به سطوح بالاتر را نظام ارجاع می نامند. استفاده از نظام ارجاع امکان استفاده از کارکنان غیرپزشک را برای ارائه خدمات سلامت و کمک های اولیه فراهم می سازد و سطوح تخصصی را از پرداختن به خدمات ساده غیرتخصصی باز می دارد، تا برای پرداختن به خدمات تخصصی وقت بیشتری را فراهم می آورد. همچنین از ارائه خدمات به شکل تکراری (دارو، آزمایش و سایر ارزیابی های تشخیصی مکرر) جلوگیری کرده و هزینه خدمات را به نحو چشمگیری کاهش می دهد.

پس از استقرار مراقبت های اولیه سلامت که نتیجه آن راه اندازی خانه های بهداشت و بدنبال آن مراکز بهداشتی درمانی روستایی در سطح روستاها و همچنین پایگاه های بهداشت و مراکز بهداشتی درمانی شهری در سطح شهرها و سایر ساختارهای نظام سلامت بود، شاهد پیشرفت هر ساله شاخص های سلامت که نتیجه تلاش و موفقیت همه جانبه طراحان برنامه در جلب نظر سیاستمداران بود، هستیم. این پیشرفت چنان سریع بود که تعدادی از نواقص و نقاط ضعف برنامه (که بطور کامل استقرار نیافته بود) نیز آشکار نشد و یا در پس پرده موفقیت های طرح مسکوت ماند. علی رغم پیشرفت سریع نظام و بدست آمدن خیل عظیم دست آوردها بعد از گذشت چندین سال از ابتدای شروع برنامه، بتدریج با تغییر الگوی بیماری ها از سمت بیماریهای واگیر به سمت بیماری های غیرواگیر، تغییر هرم سنی جمعیت از یک هرم با قاعده‌ای پهن به هرمی با قاعده کوچک شده (کاهش جمعیت جوان و افزایش جمعیت میانسال و سالمند) و نیز افزایش شهرنشینی، بیماریهای نوپدید(مانند ایدز) و بازپدید (مانند سل) درکنار افزایش انتظارات مردم از نظام سلامت (به دلایل؛ افزایش تمایل و توان پرداخت مردم، افزایش انتظارات در اثر بهبود وضع اقتصادی، مقایسه کشور با کشورهایی که سرانه سلامت بیشتری دارند و استفاده از نظام سلامت به عنوان ابزار انتخاباتی) و نیز ارتقای دانش بشر و روشن‌تر شدن اهمیت سبک زندگی و تعیین کننده های اجتماعی سلامت، نیاز شدیدی به یک تحول در نظام ارائه خدمات سلامت احساس می شود، چرا که تغییرات فوق، باعث تغییر در نیاز و تقاضای مردم در زمینه مسائل مربوط به سلامت شده است که نیاز به تغییر در نظام سلامت ایران، همانند سایر نظام های سلامت در دنیا، احساس گردید که در جای خود به آنها می پردازیم.

حق برخورداری از مراقبت‌های سلامت برای تمامی شهروندان همراه با توزیع عادلانه خدمات سلامت که در قانون اساسی برآن تأکید شده موجب گردیده تا نظام سلامت کشور بر مبنای خدمات اساسی که از منابع عمومی تأمین اعتبار می‌شوند، آحاد مردم را از مراقبت های اولیه سلامت بهره‌مند گرداند. در همین حال خدمات سطح دوم و سوم که عمدتاً مشتمل بر خدمات درمان تخصصی و توانبخشی است در اغلب موارد از طریق بیمه‌های اجباری نظیر تأمین اجتماعی برای کارکنان بخش‌های غیر دولتی و وابستگان آنان، بیمه خدمات درمانی برای کارکنان رسمی دولت، خانوارهای روستایی توسط بیمه روستایی (که حق بیمه آن توسط دولت تأمین و پرداخت می شود،) و بیمۀ خدمات درمانی نیروهای مسلح، برای خانواده‌های نظامی و وابستگان آنها و افراد تحت پوشش دستگاههای حمایتی مانند کمیته امداد امام خمینی (ره) توسط دستگاه مربوطه و سایر شاغلین که به صورت خویش- فرما بیمه می‌شوند، تأمین می‌شود.

واحدهای ارائه خدمات سلامت در کشور:

خانه بهداشت: محیطی‌ترین واحد ارائه خدمات روستایی در نظام شبکه بوده و جمعیتی در حدود ۱۰۰۰ نفر را در روستای اصلی و غالباً چند روستای دیگر (روستاهای قمر) را پوشش می‌دهد. معمولاً یک زن و مرد بومی همان روستا که دوره آموزشی مربوط را گذرانده‌اند و بهورز نامیده می‌شوند در خانه بهداشت اشتغال دارند. وظیفه اصلی این کارکنان ارائه مراقبت‌های اولیه سلامت به جمعیت تحت پوشش است.

 پایگاه سلامت: به عنوان محیطی ترین واحد بهداشتی در مناطق شهری است که معمولا جمعیت حدود  12500 نفر را تحت پوشش  قرار می دهد. پایگاه سلامت می تواند جدا یا در مجاورت مرکز خدمات جامع سلامت  مستقر باشد. در پایگاه های سلامت مراقبین سلامت و مراقب سلامت ماما مشغول به ارائه خدمات اولیه سلامت می باشند.

 مرکز خدمات جامع سلامت روستایی : واحدی مستقر در روستا است که معمولاً یک خانه بهداشت را در همان روستا و غالباً چند خانه بهداشت از روستاهای دیگر را تحت پوشش خود دارد. جمعیت تحت پوشش مرکز خدمات جامع سلامت روستایی حدود ۹ هزار نفر می‌باشد.

 مرکز خدمات جامع سلامت شهری : واحدی مستقر در شهر بوده و جمعیتی حدود ۵۰ هزار نفر را پوشش می دهد.

در مراکز خدمات جامع سلامت پزشک عمومی یا متخصص پزشکی خانواده، دندانپزشک، کارشناس تغذیه، کارشناس سلامت روان، داروساز یا دارویار، کاردان یا کارشناس بهداشت محیط و حرفه ای، کارشناس یا کاردان آزمایشگاه و کارکنان پذیرش و خدمات مشغول خدمت می باشند.

تسهیلات زایمانی: واحدی است مستقر در منطقه روستایی که در مناطق فاقد دسترسی به بیمارستان واقع شده و جمعیتی به طور متوسط ۴۰ هزار نفر را پوشش می‌دهد. این واحد مسئول ارائه خدمات زنان و مامایی بوده و ماما ها در آن واحد ارائه خدمات می کنند. واحد واجد آمبولانس و راننده جهت اعزام زنان باردارِ نیازمند ارجاع به بیمارستان می باشد.

در نظام شبکه مراقبت های سلامت، واحدهای دیگری مانند پایگاه مراقبت مرزی و … نیز وجود دارد.

ادغام مراقبت های اولیه سلامت و بیمه سلامت با اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع

کشورهاى پیشرو دربرنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع توانسته‌اند با رویکرد سلامت نگر، کل نگر و توجه به همه ابعاد سلامتى و ریشه‌یابى علل بیمارى در روش و محیط زندگى و نیز تشخیص و درمان به موقع بیماری‌ها همراه با کاهش پرداخت مستقیم از جیب مردم، ضمن ارتقاى سلامتى فرد، خانواده و اجتماع با هزینه کرد کارا و اثربخش منابع، منجر به عدالت در سلامت و در نهایت ارتقاى سلامت و رضایت مردم و ارایه کنندگان خدمات سلامتى شوند. این برنامه که در برخی کشورها سابقه‌ای بیش از۷۰ سال دارد، یکی از مهم ترین و موثرترین روش های افزایش دسترسی و بهره‌مندی عادلانه آحاد مردم از خدمات سلامت است. برنامه پزشک خانواده می تواند مانع سوء استفاده از نیازهای سلامت مردم توسط ارائه دهندگان خدمات سلامت شده و یکی از روش های اصلاح نظام ارائه خدمات سلامت تلقی می گردد.

به منظور کمک به اصلاح نظام سلامت، در سال ۱۳۸۰ تیمی از تمامی سازمان های بیمه گر و کارشناسان بخش‌های مختلف دخیل در سلامت در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکیل گردید و پس از مطالعه جامع درباره نظام‌های مختلف سلامت در دنیا و با الگوبرداری از نظام‌های سلامتِ برخی از این کشورها از جمله کانادا و انگلستان اقدام به تشکیل تیم اجرایی اصلاح نظام سلامت گردید. از اقدامات اجرایی این تیم، طراحی دوره های آموزشی به منظور بسترسازی به ویژه در زمینه تربیت نیروی انسانی مورد نیاز بود. در همین رابطه دوره‌های آموزشی توسط کارشناسان برجسته دنیا در زمینه اصلاح نظام سلامت برگزار گردید، و با هماهنگی سازمان های عمده بیمه‌گر، چهار استان در کشور به عنوان پایلوت در استقرار نظام جدید سلامتی مبتنی بر پزشک خانواده تعیین شدند. با وجود برنامه ریزی های روشن، برآورد نیازهای مالی و انسانی در استان های پایلوت و رسیدن به توافق جمعی مسئولان وزارت بهداشت، سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی وقت کشور و سازمان‌های بیمه‌گر به سبب اجرا نشدن تعهدات مالی اقدام عملی برای اجرای برنامه‌های مدون اصلاحات در استان ها برداشته نشد.

ولی براساس قانون بودجه سال ۱۳۸۴، سازمان بیمه سلامت ایران موظف گردید تا با صدور دفترچه بیمه سلامت ایران برای تمام ساکنین مناطق روستایی، عشایری و شهرهای با جمعیت کمتر از ۲۰ هزار نفر امکان بهره مندی از خدمات سلامت را درقالب برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع فراهم آورد. بدین ترتیب فرصتی مناسب به منظور تامین دسترسی مناسب‌تر به خدمات پزشکی برای ساکنین این مناطق پدید آمد.

پیشینه پزشک خانواده[۲۱] در ایران

در قانون برنامه سوم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، اصلاح نظام سلامت در سرلوحه سیاست‌ها و برنامه‌های وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی قرار گرفت و به برنامه‌های چهارم، پنجم و ششم نیز تسری یافت. یکی از موارد پیش بینی شده در قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادی اجتماعی و فرهنگی کشور به منظور افزایش اثربخشی نظام ارائه خدمات سلامت، تقویت و توسعه نظام بیمه خدمات درمانی روستایی بود. بر این اساس ماده ۹۱ قانون برنامه چهارم توسعه تصریح داشت که تا پایان برنامه چهارم توسعه، شورای عالی بیمه خدمات درمانی تمهیدات لازم جهت استقرار بیمه سلامت[۲۲] با محوریت پزشک خانواده و نظام ارجاع را فراهم نماید. به منظور اجرای این ماده قانونی و پس از اقدام مجلسِ هفتم در تصویب اعتبار لازم برای اجرای برنامه بیمه روستاییان، عشایر و مردم ساکن در نقاط شهری با جمعیت کمتر از ۲۰ هزار نفر در قانون بودجه سال ۱۳۸۴ مسئولین وزارتخانه های بهداشت درمان و آموزش پزشکی و رفاه و تأمین اجتماعی تصمیم گرفتند تا از این موقعیت به منظور ایجاد یک فرصت برای اجرای توأم برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده استفاده کنند. این برنامه علی‌رغم نواقص و کارشکنی‌های متعدد از نیمه دوم سال ۸۴ تاکنون در مناطق روستایی کشور در حال اجرا است.

برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع همانند مراقبت های اولیه سلامت (PHC) اصول، اجزا، فلسفه و اهداف روشنی دارد که اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع بدون توجه به این اصول پوسته‌ای خالی از محتواست، که نه الزامات علمی را پوشش می‌دهد و نه مشکلات مردم را حل می کند، و نه نظام سلامت را به اهداف مندرج در سند چشم‌انداز سلامت می رساند. برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع یکی از مهم‌ترین راهبردهای اصلاح نظام سلامت است و برای استقرار مناسب به الزاماتی نظیر علم و آگاهی پزشک به رسالت خود و توانمندی های مدیریتی و نیز استفاده بجا و منطقی از اهرم های کنترل نظام سلامت نیاز دارد.

در شرایطی که نظام پرداخت در سطوح ۲ و ۳ به صورت کارانه‌ای[۲۳] بوده (یعنی پرداخت به ارایه کنندگان خدمات براساس تعداد خدمت ارایه شده) و افراد بدون رعایت نظام ارجاع و بدون اینکه نیاز به خدمات تخصصی داشته باشند می تواند به چند متخصص یا فوق تخصص مختلف مراجعه کرده و هرکدام از این پزشکان(در غیاب پرونده الکترونیک سلامت در سطح ۲ و ۳) بدون اطلاع از اقدامات و درخواست های پزشک قبلی و بدون مشارکت در ریسک مالی تحمیلی به بیمار و بیمه، درخواست های متعدد و تکراری پاراکلینیک را انجام داده و داروهای مختلف تجویز نماید؛ بیمه ها ناتوان از جبران هزینه ها شده و در نهایت منابع ملی بجای هزینه در بخش پیشگیری به بخش درمان های تخصصی و فوق تخصصی (و اغلب مواد مصرفی و تجهیزات پاراکلینیک) تخصیص می یابد. در این وضعیت استفاده درست و بجا از اهرم های کنترل نظام سلامت می تواند به اصلاح نظام سلامت کمک کند.

همچنین تناسب ناکافی خدمات تحت پوشش بیمه با نیازهای مردم و توجه اندک به خواسته ها و انتظارات پزشکی و غیرپزشکی بیماران، در کنار بیمارستان محوری و تخصص گرایی در مردم و مسئولین، تجاری‌سازی طب و پرداخت در ازای خدمت و کارانه که زمینه‌ساز ایجاد تقاضای القایی[۲۴] است؛ در بستر تعرفه های ناعادلانه که منابع را از جزءِ بالینی خدمت به جزءِ فنّی آن سوق می‌دهد؛ همه و همه منجر به استفاده ناکارآمد از منابع و افزایش بیش از پیشِ پرداخت مستقیم از جیب مردم شده است. از طرف دیگر دگرگونی سیمای سلامت و تغییر الگو بیماری‌ها به بیماری‌های غیرواگیر و مزمن که حاصل سبک زندگی ناسالم و کم‌توجهی به عوامل تعیین کننده اجتماعی سلامت می باشد، ضرورت اصلاح نظام سلامت و اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را دو چندان کرده است. هرچند مهمترین دلیل پیگیری اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع مصوبات قانونی بوده است، اما در واقع الزامات منطقی و ضرورت های علمیِ اجرای برنامه پزشک خانواده است که قانونگذار را بر آن داشته که الزامات قانونی را برای فراهم کردن بستر اجرای آن پدید آورد.

اجرای موفق برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در کشور نیازمند تعهد سیاسی و اجرایی در سطح ملی (مثل مجلس، دولت، وزارتخانه‌های مرتبط) و استانی بوده و طی این مسیر نیازمند قوانین و آیین نامه های مناسب، تأمین و توزیع عادلانه منابع، وجود مدیریت منسجم و یکپارچه در به‌کارگیری منابع به همراه تامین زیرساخت های لازم (مانند به کارگیری پرونده الکترونیک سلامت خانواده و غیره) می‌باشد.

 اهداف اصلی نظام سلامت که با اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع قابل تحقق است، عبارتند از:

• تأمین، حفظ و ارتقای سلامت،
• افزایش امید به زندگی[۲۵] سالم،
• پاسخگویی به نیازهای بهداشتی-درمانی مردم،
• عدالت در سلامت و عدالت در مشارکت مالی (دریافت خدمات متناسب با نیاز، مشارکت مالی متناسب با درآمد)
• افزایش پاسخگویی در بازار خدمات سلامت،
• افزایش دسترسی به خدمات سلامت ضروری،
• کاهش هزینه های غیر ضروری در بازار خدمات سلامت
• حذف تقاضای القایی[۲۶] برای خدمات
• منطقی کردن بهره‌مندی از خدمات تخصصی سرپایی
• سلامت نگر[۲۷] کردن بیمه ها
• منطقی کردن تجویز دارو و خدمات پاراکلینیک

 

برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق روستایی و شهرهای با جمعیت کمتر از ۲۰ هزار

در این برنامه (پزشک عمومی یا پزشک متخصص پزشکی خانواده به عنوان) پزشکِ خانواده، مسئول هماهنگی و هدایت تیم ارائه دهنده خدمات سلامت اعم از خدمات بهداشتی و درمانی در منطقه تحت پوشش خود می باشد، و حتی پس از ارجاع فرد به سطوح تخصصی مسئولیت پیگیری پیامد ارجاع به عهده پزشک و تیم سلامت است. بنابراین یکی از مهم ترین وظایف پزشک خانواده ارائه خدمات و مراقبتهای اولیه سلامت است. کلیه خدمات سلامت در برنامه پزشک خانواده به جمعیت تحت پوشش به شکل فعال (یعنی اگر فردی برای دریافت خدمات بهداشتی، غربالگری یا درمانی لازم مراجعه نکرد بهورز موظف است با او یا خانواده اش حضوری، تلفنی یا با استفاده از پیامک سامانه یکپارچه بهداشت تماس گرفته و از آنان برای مراجعه و دریافت خدمت دعوت کند) ارائه می‌گردد. در اجرای برنامه پزشک خانواده پزشکان و ماماها در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهری- روستایی در کنار سایر کارکنان این مراکز مستقر شده و به ارائه خدمات پزشکی، خدمات پرستاری، مامایی، خدمات دارویی، خدمات رادیولوژی و آزمایشگاهی سطح ۱ به همراه ارائه خدمات مختلف بهداشتی می‌پردازند. از جمله اهداف برنامه پزشک خانواده افزایش پاسخگویی در بازار خدمات سلامت، افزایش دسترسی مردم به خدمات سلامت، پوشش خدمات سلامت، و از همه مهمتر ارتقای سلامت و رضایتمندی مردم است.

ارزشیابی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر نشان داده است که موفق ترین نتیجه این برنامه کاهش قابل توجه در میزان مرگ و میر کودکان زیر یک سال بوده به گونه ای که توانسته است طی هفت سال از۲۵۵۰ مورد مرگ در این گروه سنی جلوگیری کند. به این ترتیب، با احتساب امید به زندگی ۷۴ سال برای ایرانیان و ارزش گذاری معادل ۳ برابر تولید ناخالص داخلی برای سال های عمر هر فرد، می توان ادعا نمود که برنامه پزشک خانواده روستایی توانسته است از به هدر رفتن بودجه هنگفتی در کشور جلوگیری کند.

 از دیگر کارکردهای موفق برنامه پزشک خانواده روستایی می‌توان به افزایش بهره مندی مردم از خدمات سلامت اشاره کرد. با اجرای این برنامه پوشش بیمه از ۸۳ درصد به ۹۶ درصد افزایش یافته و این افزایش پوشش بیمه دسترسی بیشتر به پزشک، افزایش تعداد ویزیت پزشکان عمومی، و مراجعه به مراکز دولتی را در پی داشته است. در بخش خدمات سرپایی تغییرات الگوی بهره‌مندی به صورت افزایش سهم پزشک عمومی و سهم پزشک متخصص از کلیه خدمات ارائه شده بوده است. از سوی دیگر کاهش سهم داروخانه از کلیه خدمات ارائه شده و کاهش نسبت تعداد مراجعه به داروخانه به تعداد مراجعه به پزشک عمومی دیده می‌شود، که بیانگر آن است که با افزایش دسترسی به پزشک در مناطق روستایی بیماران به جای مصرف خودسرانه دارو بیشتر به پزشک مراجعه کرده‌اند و همچنین به دلیل سیستم ارجاع مناسب‌تر و پوشش بیمه بالاتر استفاده از خدمات پزشکان متخصص (به دلیل عدم دسترسی قبلی روستائیان به خدمات تخصصی) افزایش یافته است. یکی از نقاط قوت این برنامه رضایتمندی بالای مردم از اجرای برنامه پزشک خانواده روستایی بوده‌است. میزان رضایتمندی مردم از این برنامه  ۸۵ درصد بوده است. یادآور می شود آنچه در روستا ها به عنوان برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع اجرا می شود، به علل مختلف از جمله کمبود منابع و دلایل دیگر واجد کاستی هایی بوده که با اصلاحات و رفع کاستی های آن بایستی مشکلات آن رفع گردد.

 

چگونگی گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری

پس از اجرای برنامه پزشک خانواده در مناطق روستایی و شهرهای با جمعیت کمتر از ۲۰ هزار نفر، مسئولین  و کارشناسان حوزه سلامت و بیمه ها برآن شدند که ضمن ارتقای برنامه پزشک خانواده روستایی نسبت به گسترش برنامه به مناطق شهری نیز اقدام کنند. لذا با محوریت مرکز مدیریت شبکه و مشارکت تنگاتنگ کارشناسان ارشد وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، بیمه‌ی خدمات درمانی، بیمه‌ی تامین اجتماعی، بیمه‌ی نیروهای مسلح و بیمه‌ی کمیته حضرت امام(ره)، مدیران ارشد دستگاه های فوق در سال ۱۳۹۰ پس از اجرای آزمایشی (بر اساس نسخه ۰۱) و ارزشیابی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع شهری  مشکلات برنامه از منظر مردم، از منظر ارائه‌دهندگان خدمت، از منظر مدیران و سایر صاحبنظران احصاء شد و طی مطالعات کارشناسی راهکارهای مناسب جهت حل مشکلات برنامه طراحی، و طی فرآیند چند مرحله‌ای با کمک روشهای ایجاد و سنجش توافق (پانل خبرگان)[۲۸] بررسی و مورد توافق قرار گرفت، و در نهایت منجر به تدوین نسخه ۰۲ دستورالعمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری شد. این نسخه از برنامه پس از طی مراحل مختلف و تائید و تصویب آن توسط کارشناسان، مدیران و وزرای وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، تعاون کار و رفاه اجتماعی و دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح، به تأیید شورای عالی بیمه و شورای عالی سلامت رسید و در نهایت در اوایل سال ۱۳۹۱ توسط دولت برای اجرا ابلاغ شد. یادر آور می شود نسخه ۰۲ دستورالعمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع با استفاده از تجارب داخلی و بین‌المللی و مبتنی بر قانون برنامه پنجم توسعه تهیه شده‌ و در آن تدابیر لازم برای پوشش و ارائه خدمات مورد نیاز همه مردم در هر زمان و مکان حتی در سفر دیده شده‌بود. این برنامه تمام حالات سلامت و بیماری را در تمام سطوح با استفاده کامل از بخش غیردولتی، غیردولتی و خصوصی پوشش می‌دهد. نکته قابل توجه در این دستورالعمل تعریف ستاد اجرایی کشوری برای مدیریت اجرا، نظارت بر اجرا و اصلاح دستورالعمل می باشد. این برنامه که قرار بود در کل کشور اجرا شود، به دلیل عدم تأمین منابع و تغییر زود هنگام وزیر وقت و مدیران مرتبط، فقط در استان های فارس و مازندران آن هم با کاستی هایی اجرا گردید. با این حال سازمان های ذیربط همچنان در تلاش هستند که ضمن اصلاح و تکمیل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع آن را به کل کشور توسعه دهند.

یکی از نیازهای برنامه پزشک خانواده وجود نیروی انسانی مناسب است لذا دوره تخصصی پزشکی خانواده در سال ۱۳۹۰ توسط مرکز مدیریت شبکه درخواست، و پس از تدوین برنامه آموزشی و طی فراز و نشیب فراوان تصویب شده و بالاخره در سال۱۳۹۴ آزمون اولین دوره پذیرش دستیار آن برگزار و در همان سال این دوره تخصصی در دانشگاه علوم پزشکی تهران آغاز و متعاقب آن در سال ۹۵ در تعداد دیگری از دانشگاه های علوم پزشکی شروع شد. همچنین یکی دیگر از زیرساخت های ضروری برای اجرای برنامه پزشکی خانواده پرونده الکترونیک سلامت می باشد که نسخه اولیه آن در سال ۱۳۹۱ در برنامه پزشک خانواده استفاده شده و در سال ۱۳۹۴ نسخه جدید آن تحت عنوان سامانه یکپارچه سلامت (سیب) پس از اصلاح، تکمیل و اجرای آزمایشی موفق و در معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران، از طریق وزیر وقت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به کل کشور ابلاغ گردید، به طوریکه در حال حاضر کلیه واحدهای حوزه معاونت بهداشت (شامل کلیه خانه های بهداشت، مراکز خدمات جامع سلامت و مراکز بهداشت شهرستان و استان و ستاد معاونت بهداشت وزارتخانه) و برخی از واحدهای حوزه درمان از این پرونده الکترونیک سلامت برخط استفاده می‌نمایند. این سامانه در طرح غربالگری فشارخون و نیز غربالگری کووید-۱۹ موفقیت‌های چشمگیری نصیب وزارت بهداشت و کشور نموده است.

سامانه های پرونده الکترونیک سلامت در حوزه بهداشت شامل دو سامانه محلی که هر کدام یک استان را پوشش داده اند و یک سامانه یکپارچه کشوری(سیب) است که سایر مناطق کشور را تحت پوشش دارد و امید است با فراهم شدن شرایط پرونده الکترونیک در بخش خصوصی و بیمارستان ها نیز بطور کامل راه اندازی و با سامانه های مذکور یکپارچه شوند.

یادآور می شود پزشکی خانواده در جمهوری اسلامی ایران (مانند بسیاری از کشورهای پیشرو در این زمینه) صرفاً یک درجه تحصیلی نیست بلکه یک جایگاه شغلی بوده که برحسب شرایط می تواند پزشکان مختلف (پزشکان عمومی، پزشکان عمومی دارای گواهینامه MPH ، و پزشکان دارای تخصص پزشکی خانواده و سایر پزشکان متخصص پس از طی دوره تکمیلی) می توانند در آن جایگاه ارائه خدمت نمایند.

نتیجه گیری

مراقبت های اولیه سلامت پاسخی به نیازهای اساسی و اولیه سلامتی مردم است که به وسیله ارائه دهندگان خدمات سلامت در نخستین سطح تماس با نظام ارایه خدمات سلامت، به مردم ارائه می گردند. مراقبت های سلامت بایستی طیف کامل خدمات پیشگیری، درمانی و بازتوانی را پوشش دهند. مراقبت های اولیه سلامت شامل اصول و اجزایی است که این اجزا می تواند در جوامع مختلف حسب نیاز و امکانات افزایش داشته باشد.

در کشور ما نیز با ایجاد ساختار نظام شبکه مراقبت های سلامت، و استقرار مراقبت های اولیه سلامت در این ساختار تحول چشمگیری در وضعیت سلامت، به ویژه در مناطق روستایی کشور بوجود آمده است. ولی با توجه به نقصان های این برنامه، و نیز تغییرات دموگرافیک و گذر جمعیتی کشور، گذر اپیدمیولوژیک بیماریها، تغییرات وسیع نسبت جمعیت شهری و روستایی که باعث تغییر نیازهای سلامت جامعه می گردد، برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع از اوایل دهه ۱۳۸۰ برای پاسخگویی به این نیاز های در حال تغییر شکل گرفت.

برنامه پزشک خانواده ابتدا با پوشش جمعیت روستایی کشور شروع، و بعد با هدف گرفتن جمعیت حاشیه نشین کشور و مناطق شهری کوچک، در نهایت پوشش کامل جمعیت کشور را مد نظر دارد. ولی بایستی در نظر داشت که پزشکی خانواده علاوه بر اینکه یک جایگاه حرفه ای در ارایه خدمات سلامت است، به عنوان یک رویکرد در ارایه مراقبت های سلامت نیز مطرح است.

 

 

 

منابع

۱-Gressani, D., Larbi, H., Fetini, H., Jorgensen, S., Maeda, A., Langenbrunner, J., & Basmenji, K. (June 2008). Islamic Republic of Iran: Health Sector Review Report No.: 39970 – IR, The World Bank Group, Human Development Sector, Middle East and North Africa. The World Bank Group.

۲-Rahbar, M., Raeisi, A., & Shariati, M. (2018). Introduction to An Iranian Experience in Moving from PHC towards UHC. Tehran: Ministry of Health and Medical Education Deputy for Health.

۳-Roberts, M., Hsiao, W., Herman, P., & Reich, M. (2008). Getting Health Reform Right A GUIDE TO IMPROVING PERFORMANCE AND EQUITY. New York: OXJFORD UNIVERSITY PRESS.

۴-Sajadi, H., & Majdzadeh, R. (2019). From Primary Health Care to Universal Health Coverage in the Islamic Republic of Iran: A Journey of Four Decades. Archives of Iranian Medicine, 262-268.

۵-اردلان, ع., شریعتی, م., کندی, م., & صادقی‌قطب آبادی, ف. (۱۳۹۰). ارزیابی خطر بلایا در نظام شبکه بهداشتی درمانی. تهران: رازنهان.

۶-پیله رودی, س. (۱۳۸۵). شبکه بهداشت و درمان شهرستان. تهران: رضویه.

۷-حاتمی, ح., رضوی, س., افتخاراردبیلی, ح., & مجلسی, ف. (۱۳۹۲). کتاب جامع بهداشت عمومی (نسخه سوم). تهران: ارجمند.

۸-شادپور, ک. (۱۳۷۲). شبکه مراقبتهای اولیه بهداشتی در ایران. تهران: ناشر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.

۹-شریعتی, م. (۱۳۹۳). برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع. در ع. مرندی, ف. عزیزی, ب. لاریجانی, ح. جمشیدی, & همکاران, سلامت در جمهوری اسلامی ایران ۱۳۵۷-۱۳۹۳ (ص. ۴۵۲). تهران: اطلاعات.

۱۰-شریعتی, م., & دادگری, ع. (۱۳۸۷). طراحی، کاربرد و تحلیل پژوهش های کیفی در حوزه سلامت و علوم پزشکی. تهران: حیان-اباصالح.

۱۱-شریعتی, م., & رهبر, م. (۹۳). توسعه شبکه و ارتقاء سلامت. در ع. مرندی, ف. عزیزی, ب. لاریجانی, ح. جمشیدی, & همکاران, سلامت در جمهوری اسلامی ایران ۱۳۵۷-۱۳۹۳ (ص. ۴۱۸-۴۵۲). تهران: اطلاعات.

۱۲-شریعتی , م. (۱۳۸۹). اصلاحات نظام سلامت چرا؟ و چگونه؟. مجله دانش و تندرستی, صفحه ۲۰ تا صفحه ۲۱٫ بازیابی از www.SID.ir

فرزادفر, ف., آردم, ع., & خواجوی, ع. (۱۳۹۴). کتاب ارزشیابی جامع برنامه پزشک خانواده در مناطق روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر جمعیت. تهران: نوآوران سینا.

۱۳-گروه مولفین. (بهار ۱۳۹۱). دســتورالعمل برنامه پزشــک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری-نسخه ۰۲٫ تهران: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى.

۱۴-مرندی, ع., عزیزی, ف., لاریجانی, ب., جمشیدی, ح., & همکاران. (۱۳۹۳). سلامت در جمهوری اسلامی ایران ۱۳۵۷-۱۳۹۳ (نسخه دوم). تهران: اطلاعات.

۱۵-مولفین, گ. (۱۳۸۸-۱۳۹۸). دستورعمل ها و مستندات وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی. تهران: وزارت بهداشت.

۱۶-مولفین, گ. (۱۳۹۲). یادنامه دکتر کامل شادپور، بزرگ مرد بهداشت. تهران: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، معاونت بهداشت، دفتر آموزش و ارتقای سلامت.

۱۷-نائلی, ج., & مقیمی, د. (۱۳۸۶). سند سیاست ارتقاء مراقبت‌های اولیه سلامت. تهران: دبیرخانه شورای سیاست گذاری و اصلاح نظام سلامت.

 

[۱] Health care

[۲] Primary Health Care

[۳] Prevention

[۴] Treatment

[۵] Rehabilitation

[۶] World Health Organization

[۷] inter-sectoral Approach

[۸] community Participation

[۹] Appropriate Methods

[۱۰] Equity

[۱۱] Comprehensive services

[۱۲] Commitment of governments

[۱۳] Declaration of Alma Ata

[۱۴] economic scale

[۱۵]Universal Health Coverage

[۱۶] paradigm shift

[۱۷] control knobs

[۱۸] information communication technology

[۱۹] clinical decision supporting system

[۲۰] management information system

[۲۱] Family doctor

[۲۲] Health Assurance

[۲۳] fee for service

[۲۴] Provider-Induced Demand

[۲۵] Life expectancy

[۲۶] Induce demand

[۲۷] Health oriented

[۲۸] Experts Panel

****

توسعه شبکه سلامت کشور،راهبرد های توسعه شبکه بهداشت و درمان کشور
ارائه در شورای آینده نگاری و نظریه پردازی سلامت، فرهنگستان علوم پزشکی
۲۵ اردیبهشت ماه ۱۳۹۹

قدردان و شاکریم

• تجربه موفق چهار دهه مراقبتهای اولیه سلامت و استقرار نظام شبکه و برنامهPHC
• اقـدام بـرای حفاظـت مالـی از خدمـات سـلامت، و اجـرای برنامـه جامـع بیمـه همگانـی سـامت
• ادغام آموزش علوم پزشکی و بهداشت و درمان و تربیت نیروهای مورد نیاز
• راه اندازی بیمه روستایی و پزشک خانواده و نظام ارجاع اولیه در بستر شبکه روستایی
• شروع فرآیند اصلاحات نظام سلامت در کشور که با فراز و نشیب های متعدد
• شروع برنامه پزشک خانواده در مناطق شهری )که با تغییر تیم با چالش مواجه شد(
• اضافه شدن کارشناس/ کارشناس سلامت روان و تغذیه به ارائه دهندگان خدمت
• استقرار پرونده الکترونیک سلامت در حوزه بهداشت که بصورت نوین از سال ۱۳۹۴ شروع و هم اکنون از افتخارات است
• طرح تحول سلامت بخصوص در بهداشت و گسترش خدمات به شهرها و بخصوص حاشیه شهر

توسعه شبکه بهداشت و درمان چرا؟ و چگونه؟

• چون هنوز تا اهداف چشم‌انداز فاصله داریم
• بجای توجه به سلامت به نظام سلامت توجه کردیم
• بجای خرید سلامت، گاهی خدمات سلامت را خریدیم که منجر به گسترش خدمات موازی، اضافی و پرعارضه شده و برخی مواقع وقت افراد را خریدیم
• بی عدالتی در سلامت (میانگین خوب توزیع نا متقارن سلامت)
• فاصله بین مرگ و میر کودکان زیر پنج سال در دهک های مختلف درآمدی
• و شهرنشینی (شهرهای پنهان در دل شهرهای بزرگ و حاشیه نشینی)
• می توانیم مانند هزار سال قبل بهترین خدمات سلامت و بیمارستانها را داشته باشیم
• بیمارستان محوری و تخصص گرایی با کارایی و اثربخشی پایین
• ارائه خدمات مبتنی بر ویژگی های ارائه کننده بجای توجه به نیاز مردم
• کم توجهی به تعیین کننده های اجتماعی سلامت
• عدم مشارکت پزشک در ریسک تحمیلی و هزینه های اضافی بر بخش
• کمبود کارآیی در تخصیص منابع ملّی (allocative efficiency)
• بیمه ها ی درمان‌نگر بجای سلامت‌نگر
• لزوم توجه به P4 Medicine (Predictive, Preventive, Personalized and Participatory)
• هزینه های فزاینده:
  • جمعیت مسن‌تر و آگاه‌تر
  • بیماریهای جدید، فناوری‌ها، داروهای روشهای تشخیصی جدید
  • انتظارات فزاینده مردم
  • جبران گذشته، مقایسه و تقلید
  • درخواست خدمات برای ارتقای کیفیت زندگی
  • محدودیت در ظرفیت پرداخت هزینه مراقبت سلامت
  • شک به مناسبت وضع موجود

توسعه شبکه با رویکرد دستیابی به استانداردهای موجود

• تغییرات چند سال اخیر از جمله برنامه پزشک خانواده روستایی، پزشک خانواده شهری، پرونده الکترونیک سلامت، تحول سلامت در حوزه بهداشت و … استانداردهای جدیدی به شبکه تحمیل کرده که هنوز در همه مناطق اعمال نشده است
• پس یکی از گزینه های توسعه شبکه استقرار استانداردهای کیفی و کمی مذکور می باشد
• این رویکرد به نوعی رشد بوده و توسعه تلقی نمی گردد
• و دنباله روی از نگاه گذشته نگر است، هرچند مزایایی دارد

توسعه شبکه با رویکرد انطباق با قوانین و مقررات بالادستی

• حفظ ساختار کلی شبکه و وارد کردن گزینه های متعدد در آن به منظور تأمین خواسته های قانون اساسی، قانون برنامه و سیاست های ابلاغی مقام معظم رهبری در حوزه سلامت
• رویکردی مناسب، قانونی لیکن همچنان گذشته نگر بوده و انجام تکالیف گذشته در آینده است
• روش های کار همچنان در مدار گذشته می چرخد
• مثل اینکه برای تأمین استانداردها بر روی خودروی پیکان ایربگ، کولر و ترمز ای‌بی‌اس نصب کنیم
• بویژه که اعمال نظارت بر اجرای قوانین معمولاً بر درونداد انجام می شود و کمتر به فرآیند و معمولاً نمی توانند این نظارت را بر برونداد نیز اعمال کنند

توسعه شبکه با رویکرد رفع مشکلات و پاسخ به نیازهای فعلی سلامت

• باز هم با حفظ ساختار کلی شبکه صرفاً با تغییرات متعدد جهت رفع کاستی ها و مشکلات همرا خواهد بود
• ایراد اصلی این رویکرد عدم سازگاری درونی ساختار و زیرساخت قبلی (است که مبتنی بر استراتژی های گذشته طراحی شده) با تغییرات تحمیل شده به شبکه که برای رفع نواقص است
• بدیهی است نیازهای حال و آینده را نمی توان با ابزار و زیر ساخت گذشته تأمین کرد

*توسعه شبکه با رویکرد بازطراحی مبتنی بر شرایط آینده

• طراحی مبتنی بر شرایط آینده انجام شده از کارایی و اثربخشی بالایی برخوردار خواهد بود
• به عنوان پیشران توسعه سایر بخش های توسعه عمل خواهد کرد و باعث توسعه کشور می شود
• سازمان را چالاک و توانمند می کند
• از تکنولوژی روز بهره می جوید
• مقرون به صرفه و صلاح می باشد
• اینکار با مقاومت برخی از ذینفعان کلیدی مواجه خواهد شد
• بسیاری از منافع پیدا و ناپیدا قانونی و غیر قانونی افراد تهدید می شود
• تأمین منابع برای طراحی و اعمال بازطراحی ساده نخواهد بود

از مباحث مطرح شده نتیجه می گیریم که:

• شبکه بهداشت و درمان کشور موفقیت های ارزشمندی داشته که باید قدردان و شاکر بود
• توسعه شبکه بهداشت و درمان برای رفع مشکلات و دستیابی به چشم انداز و . . . ضرورت دارد
• سوابق کشور نشان داده است که با لطف خداوند و با تلاش عالمانه می توانیم بهترین و اولین باشیم
• توسعه شبکه با رویکرد دستیابی به استانداردهای موجود نهایتاً موجب رشد است نه ارتقاء
• توسعه شبکه با رویکرد انطباق با قوانین و مقررات رویکردی مناسب، لیکن همچنان گذشته نگر بوده و انجام تکالیف گذشته در آینده است
• بدیهی است نیازهای حال و آینده را نمی توان با ابزار و زیر ساخت گذشته تأمین کرد
• پس ما نیازمند توسعه شبکه با رویکرد بازطراحی مبتنی بر شرایط آینده هستیم و این خود نیازمند استفاده از تکنولوژی آینده در زمان حال است.

براساس طراحی جدید چه اتفاقی رخ می دهد؟

• داده های سلامت و بیماری، وضعیت اقتصادی-اجتماعی و سایر عوامل موثر بر سلامت فرد، خانواده و اجتماع به سامانه هوشمند سلامت که مبتنی بر هوش مصنوعی طراحی شده وارد می شود
• آنگاه سامانه براساس بهترین شواهد علمی، قواعد و برنامه‌های سلامت، تجارب ماشین، متناسب با بهینه سازهای ورودی و . . . بهترین، مناسب‌ترین، اقتصادی‌ترین و جامع ترین برنامه سلامت فردی، خانوادگی و اجتماعی را با جزئیات کامل تولید و پس از عبور دادن از فیلترهای از پیش تعیین شده، تولید و توزیع می کند.
• درخواست ها و الزامات برنامه سلامت تولید شده برحسب محل اقدام به شبکه کامپیوتری مربوطه رفته و به عنوان یک درخواست مطرح می شود
• درخواست های وارده برحسب اولویت و قواعد و مقررات قانونی به مورد اجرا گذاشته می شود و محیط حامی سلامت را می سازد
• بدیهی است که گیرنده برخی از درخواست ها خود فرد می باشد
• در این شرایط هرگونه تصمیم‌گیری و اقدام پرسنل بهداشت و درمان و پزشکان نیز با در اختیار داشتن کلیه سوابق و اطلاعات مراجعه کننده یا بیمار، مبتنی بر شواهد و با استفاده از CDSS و هوش مصنوعی خواهد بود
• با بلوغ این نوع سامانه‌ها تولید دانش و کشف الگوها و ارتباطات جدید رخ خواهد داد و به جای تولید مقالات تکی و موردی بطور سیستماتیک دانش خلق و با عبور از مسیر هوش مصنوعی به خرد و با اعلام به مبادی ذیربط به اجرا درمی آید
• شاید نگاه به نمودارهای زیر که شکل ساده ای از بکارگیری ICT و محصول سامانه سیب است به درک بهتر مسئله کمک کند

چرا باز طراحی برای توسعه شبکه ضروری است؟

• چون ساختار و وظایف حوزه سلامت بصورت جزایر سیاستگذاری، تصمیم گیری، اجرا، نظارت و ارزشیابی غیر یکپارچه و غیر هماهنگ و دارای سوگرایی شده است
• هر کس در هر دوره به سلیقه خود حتی گاهی با حمایت قانونگذار و برخلاف قانون جزیی به بخش سلامت افزوده یا کاسته و تغییراتی غیر همگن در آن اعمال نموده است
• انواع مختلف قرارداد بکار گیری و تنوع و تداخل نظام های استخدام و نظام های پرداخت متعدد، بطوریکه برای ارائه یک خدمت مشخص افراد مختلف با انواع روش های استخدام و پرداخت بکارگیری شده اند
• بطوریکه برای انجام یک خدمت توسط یک نفر در یک لحظه پرداخت های متعدد وجود دارد
• چون تولیتِ این تشکیلات عریض و طویل نه برمبنای قانون نه بر مبنای دانش بلکه مبتنی بر خواست چند نفر (بدون وجود افراد و سازمان های مستقل ارزشیابی) انجام می شود.
• ظاهراً تمرکز وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی باید بهداشت باشد، اما وقتی به سطح استانی که می رسد می شود دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی و تمرکز آموزش و پژوهش و درمان می شود
• تضاد منافع شدید و کانون های متعدد و متضاد مانع اجرا و به ثمر نشستن اصلاحات شده است
• آنچه در مورد پرونده الکترونیک سلامت، برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، رخداد
• خدمات موازی و تکراری غیر اثر بخش

ویژگی های شبکه بهداشت و درمان توسعه یافته

• ارائه یک الگوی تأمین، حفظ و ارتقای سلامت یکپارچه با محوریت دولت نه وزارت بهداشت به تنهایی
• ما فقط نیازمند همکاری بین بخشی نیستیم ما نیازمند رویکرد سلامت‌نگر هماهنگ در همه بخش‌ها هستیم
• توانمندسازی افراد و با دراختیار قراردادن ابزار و امکانات ارتقای سلامت فردی و …
• فقط مبارزه با ریسک فاکتور کافی نیست بلکه تأمین عوامل ارتقا دهنده سلامتی و نشاط و بهره وری
• باید به جای ورود داده های سلامت افراد به سامانه‌ها، داده های مرتبط به سلامت فرد را واکشی کنیم
• به جای تصمیم براساس برنامه های سلامت از پیش تعیین شده باید مناسب‌ترین خدمات را برای فرد طراحی و ارائه نمایی
• بدیهی است که انجام این امور بدون استفاده از ICT و هوش مصنوعی مقدور نیست
• و ساختار باید مبتنی بر چشم‌انداز، ماموریت، اهداف و وظایف بازطراحی شود

برای ملاحظه نمودارها و الگوهای پیشنهادی فیلم فوق را ملاحظه فرمایید

*****

سلامت روان Mental Health:

این مبحث قسمت سلامت روان در درس اپیدمیولوژی بالینی دانشجویان پزشکی بوده و پس از ارائه تعاریف میزان های شیوع اختلال های روانی و عوامل مرتبط با آن را شرح می دهد

• بهداشت روان، دانش و هنری است که به افراد کمک می کند تا با ایجاد رو شهایی صحیح از لحاظ روانی و عاطفی بتوانند با محیط خود سازگاری نموده و راه حل های مطلوبتری را برای حل مشکلات خود انتخاب نمایند.

تعریف سازمان جهانی بهداشت:

–عبارت است از قابلیت ارتباط موزون و هماهنگ با دیگران، تغییر و اصلاح محیط فردی و اجتماعی و حل تضادها و تمایلات شخصی به طور منطقی، عادلانه و مناسب . نتیجه آنکه مفهوم بهداشت روانی عبارت خواهد بود: از تامین رشد و سلامت روانی فردی و اجتماعی، پیشگیری از ابتلاء به اختلال روانی، درمان مناسب و بازتوانی آن.

اختلالات روانپزشکی بعد از سوانح دومین گروه بیماری اتلاف کننده عمر به علت مرگ زودرس و ناتوانی DALY بودند. 

• افسردگی شایع ترین اختلال روانپزشکی می باشد.
• حدود ۳۵ تا ۴۰ درصد اختلالات روانی که منجر به مداخله روانپزشکی می‌شود، افسردگی است.
• شیوع افسردگی در زنان تقریباً دو برابر مردان است
• میزان شیوع تمام طول عمر برایMajor depressive disorder حدود ۱۵ تا ۲۰ درصد است.

پیشگیری و کنترل افسردگی:

• پیشگیری سطح اول:

–افزایش آگاهی جامعه

–آموزش (بهداشت روانی، شیوه های مقابله با استرس) و حمایت از افراد در معرض خطر افسردگی

–با توجه به اینکه مطالعات نشان داده مذهبی بودن با افسردگی رابطه معکوس و معنی دار دارد توجه به نقش مذهب و الا بذکر الله تطمئن القلوب

• پیشگیری سطح دوم: تشخیص و درمان به هنگام

–چون ۵۰% بیماران برای درمان مراجعه نمی کنند لذا تست های غربالگری (Beck depression test) بخصوص در گروه های درمعرض ضروری است

–فراهم کردن دسترسی به خدمات روانپزشکی بطور ادغام یافته با دیگر خدمات بهداشتی درمانی

*****

مطالعات کیفی مقدماتی Qualitative Research:

چرا مطالعات کیفی اهمیت دارد؟

• چون در بسیاری از موارد مطالعات کمی پاسخگوی سوالات و نیازهای اطلاعاتی ما نمی‌باشد
• در برخی موارد انجام الزامات مطالعات کمی مقدور نبوده یا اصولا لازم نیست
• در موارد بسیاری حتی با رعایت الزامات مطالعات کمی نتایج حاصل ارزشمند نخواهد بود
• گاهی انجام یک مطالعه کمی بدون انجام مطالعه کیفی مقدور نمی‌باشد

مطالعات کیفی عبارتند از استنتاج نتایج از دل مباحث و جملات. در این تحقیقات، محقق به دنبال کمّیت یا شمارش پدیده نیست و حتی آن را سنجش و اندازه گیری نمی کند. این تحقیقات هیچگونه قابلیت تکرارپذیری و قانونمندی برای تجزیه و تحلیل، آنچنان که در داده های کمی وجود دارد، را نمی‌پذیرند. اندازه گیری در تحقیقات کیفی عموماً به شکل دسته بندی یا طبقه بندی صورت می گیرد

تحقیقات کیفی تعیین می کنند کهX (مجهول یا موضوع مورد مطالعه) چیست؟ و این مجهول در شرایط مختلف چگونه تغییر می‌کند، و چرا؟ این تحقیقات افراد را در موقعیت های کاملاً طبیعی و نه در موقعیت های مصنوعی و آزمایشگاهی مورد مطالعه قرار می دهند دراین تحقیقات اغلب چندین شیوه کیفی مورداستفاده قرار میگیرد

متدهای پژوهشهای کیفی ازدیرباز برای توضیح و تفسیرپدیده های اجتماعی بکار رفته و می روند.(پذیرش درمان توسط بیمار، تصمیم گیری توسط مسئولین مراقبتهای بهداشتی) روش‌های پژوهش کیفی و کمی می توانند مکمل یکدیگر باشند

روشهای انجام مطالعات کیفی کدامند؟

• Qualitative interviews
• Delphi (consensus method)
• nominal group technique (expert panel)
• Focus groups
• Observational methods
• case studies

. . .

کتاب طراحی، کاربرد و تحلیل پژوهش های کیفی در حوزه سلامت و علوم پزشکی

*****

اصلاحات نظام سلامت چرا؟ و چگونه؟۹۹۰۱۲۲

ارائه خدمات سلامت ۵۵۰ سال قبل در اروپا:

—بهترین بیمارستان اروپا در سال ۱۵۳۶ میلادی در پاریس به شرح زیر بود:

—بیماران زن و مرد، کوچک و بزرگ، زائو و مسلول و… روی علف خشک روی زمین در فضایی متعفن و پر از مگس با غذای ناکافی و نامناسب کنار هم بستری شده بودند.

—جسد مرده ها معمولا ۲۴ ساعت کنار بیماران دیگر می ماند و مگس ها سبز رنگ دور آنها جمع می شد.

—منبع: Max Nordau،  ماکس نردا پزشک بیمارستان هتل دیو در پاریس بود

ارائه خدمات سلامت در ۱۰۰۰ سال قبل در کشورهای اسلامی:

—شرح بیمارستان هزار سال قبلِ کشورهای اسلامی در نامه یک بیمار به پدرش:

—پدر عزیزم! تو می‌پرسی که آیا وقتی به ملاقاتم می آیی برایم پول بیاوری؟ هرگاه از بیمارستان مرخص شوم بیمارستان یک دست لباس نو و پنچ سکه طلا به من خواهد داد برای اینکه مجبور نباشم بلافاصله سرکار بروم

—…رختخوابها نرم ملافه ها از پارچه سفید دمشقی و بالاپوش هایی مثل مخمل، با آب لوله کشی متصل به منبع آب

—بخش های تخصص مستقل و راند روزانه رئیس بیمارستان به همراه معاونینش و پزشکان و پرستاران

—منبع: کتاب Allahs sonne uber dem abendland; unser arabisches Erbe

خوب حال وضع کنونی را مقایسه کنیم؟

نیروهای محرکه اصلاحات  بخش سلامت چیست؟

هزینه های فزاینده:

1. تغییرات دموگرافیک: جمعیت مسن تر، جمعیت آگاه تر
2. بیماریهای جدید، بعلت بهبود وضع سلامتی، افزایش سرباری
3. فناوری های جدید، داروهای جدید و بعضاً غیر ضروری، روشهای تشخیصی
4. کاهش risk pooling

انتظارات فزاینده مردم

1. اقتصادی: تمایل و توان پرداخت مردم، جبران گذشته، توقع حاصل از بهبود اقتصادی
2. اجتماعی: دهکده جهانی، مقایسه و تقلید، درخواست خدمات سلامتی برای بهبود QOL
3. سیاسی: دموکراسی: افزایش فشار مردم بر دولت، نظام سلامت ابزار انتخاباتی

محدودیت در ظرفیت پرداخت هزینه مراقبت سلامت

1. عدم تناسب تخصیص منابع به بخش سلامت با انتظارات
2. بحرانهای اقتصادی و تأثیر برسلامت فقرا
3. کاهش درآمد برخی کشورها در بحرانهای اقتصادی
4. رکود اقتصادی منجر به کاهش درآمد مالیاتی می شود

شک به مناسبت وضع موجودSkepticism

1. تلاش منفعت طلبان بخش غیر دولتی: عدم شفافیت در اهداف شرکت ها و NGOs
2. ناکارآمدی در برخی از نظامهای دولتی
3. مقایسه غیر معقول

دکمه های اصلاح نظام سلامت: Control Knobs

1. —Financing
2. —Payment system
3. —Organization
4. —Regulation
5. —Behavior

*****

معرفی درس رهبری، مدیریت و اقتصاد آموزش

کلیپ فوق نسبت به معرفی درس  رهبری، مدیریت و اقتصاد آموزش دانشجویان ارشد آموزش پزشکی  می پردازد 

*****

EHR پرونده الکترونیک سلامت

تعریف پرونده الکترونیکی سلامت:

• پرونده الکترونیکی سلامت عبارت است مجموعه اطلاعات مرتبط با سلامت شهروندان، از پیش از تولد (شامل اطلاعات دوران جنینی و ماقبل آن -مانند اطلاعات مربوط به لقاح آزمایشگاهی-) تا پس از مرگ (مانند اطلاعات بدست آمده از اتوپسی، محل دفن و…)
• این پرونده مبتنی بر جمعیت بوده و ضمن فراهم کردن امکان تداوم مراقبت سلامت از سطح یک تا سطوح تخصصی و فوق تخصصی داده ها را به صورت مداوم و با گذشت زمان همراه با ارائه خدمت ثبت کرده و در صورت نیاز، بدون ارتباط با مکان یا زمان خاص، تمام یا بخشی از آن را به سرعت در دسترس افراد مجاز قرار خواهد داد. 

• سامانه پرونده الکترونیک سلامت ابزاری است که ضمن فراهم کردن امکان برقراری برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، تیم پزشکی خانواده را بسان نخ تسبح به هم مرتبط و متصل می کند
• این سامانه منجر به کاهش خطا های پزشکی شده
• و می تواند راهنماهای بالینی (که به موجب قانون موظف به اجرای آنها هستیم) را در (به گونه ای که امکان عدول غیر مجاز از آنها وجود نداشته باشد) را در نظام سلامت مستقر نماید

پرونده الکترونیک سلامت چه می کند؟
با روش های زیر به ارتقای سلامت کمک می کند

• پیشگویی خدمات مورد نیاز
• مدیریت سلامت
• مدیریت ارائه خدمات سلامت
• پایش و ارزشیابی برنامه ها
• مدیریت عملکرد کارکنان
• تأمین تصویری کامل از سلامت فرد و جامعه
• تعیین قیمت تمام شده خدمات
• جلوگیری از هدر رفتن منابع
• تکریم مراجعین
• تأمین اطلاعات لازم برای تصمیم گیری

اهداف راه اندازی پرونده الکترونیک سلامت :

• هدف اصلی:

–ارتقاء کیفی و کمی خدمات سلامت بصورتی که صحیح تر، بموقع تر با کیفیت‌تر و اثربخش‌تر و اقتصادی‌تر صورت گیرد .

اهداف اختصاصی:

• کاهش هزینه‌های دسترسی به اطلاعات سلامت
• دسترسی به اطلاعات سلامت بدون محدودیت زمانی و مکانی
• امکان پشتیبانی اطلاعاتی از سامانه پشتیبانی از تصمیم‌گیری بالینی CDSS
• امکان ارایه خدمات سلامت در حوادث و شرایط غیر مترقبه
• کاهش خطا در ارایه خدمات سلامت
• افزایش سرعت در ارایه خدمات سلامت
• بهبود نظام مراقبت بیماری‌های واگیر و غیر واگیر
• کاهش هزینه‌های هزینه ثبت اطلاعات، مدیریتی و سرباری خدمات سلامت
• آموزش و ارتقا سطح دانش سلامت شهروندان
• ارتباطات یکپارچه مراکز خدمات سلامت مختلف در ارایه خدمات
• افزایش نظارت و کنترل برکیفیت خدمات سلامت و کاهش خدمات تکراری
• استقرار گایدلاین ها و نظارت بر حسن اجرای قوانین مربوط به امور پزشکی
• حفظ و حمایت از حقوق بیماران در برابر شاغلان حرف پزشکی
• پایش خدمات ارائه شده و محاسبه حق‌الزحمه مجریان
• حمایت از بیماران خاص در ارایه خدمات سلامت مورد نیاز
• کنترل ‌نحوه توزیع و دسترسی به اطلاعات سلامت شهروندان در کشور
• فراهم کردن گزارش های آماری و اطلاع برخط از وضعیت شاخص های مهم
• امکان هوشمند سازی و ارائه آلارم های لازم
• کم یا حذف خطا های انسانی در تجویز
• کمک به تعیین اولویت های ملی سلامت
• فراهم کردن شرایط پزشکی و مشاوره از راه دور
• کمک به عدالت در ارائه خدمات سلامت
• تعیین اثربخشی خدمات
• پایش و ارزشیابی خدمات
• تحلیل های اقتصاد سلامت
• پیگیری های های حقوقی

وضعیت سامانه های پرونده الکترونیک سلامت در حوزه بهداشت

• درحال حاضر چند سامانه پرونده الکترونیک سلامت در حوزه بهداشت مشغول به کار هستند که شامل سامانه سیب، سینا و ناب می باشند
• سامانه یکپارچه بهداشت (سیب) حدود ۷۰ میلیون فرد را ثبت نام کرده و در اکثر نقاط کشور (بجز خراسان رضوی و گلستان) فعال است
• تا زمان ارائه این مطلب بیش از ۴۰ میلیون نفر از طریق این سامانه خدمات سلامت دریافت کرده اند
• این سامانه حدود ۱۳۰ هزار کاربر ستادی و محیطی داشته که در هر روز به حدود هفتصد هزار نفر خدمت ارائه می کنند

 

*****

 بسمه تعالی

حمایت طلبی(advocacy) برای ارتقای سلامت

حمایت طلبی برای سلامت قسمت اول

حمایت طلبی برای سلامت قسمت دوم

فرمت گزارش طراحی سند حمایت طلبی برای ارتقای سلامت

  حمایت طلبی Advocacy  عبارت است از:

–ارائه یک موضوع و جلب توجه افراد و گروه های مختلف

–شناسایی یک مشکل و استفاده از خرد و نیروی جمعی برای حل آن

–غلبه بر موانع ساختاری با تغییر موضع و رفتار افراد خاص

–فرآیند اثرگذاری بر تصمیم گیرندگان

–صحبت کردن، جلب توجه به یک موضوع مهم و هدایت تصمیم گیرندگان به سمت راه حل با استفاده از:

• تشکیل ائتلاف
• تدوین سند حقایق
• کاربرد رسانه(ابر حمایت طلبی)
• لابی

– حمایت طلبی مجموعه فعالیتهای فردی یا گروهیِ حمایت طلبان است که سعی دارد با تغییر:

•  آگاهی، نگرش و رفتارِ افراد ویژه، از نفوذ و قدرت آنان برای تصویب مقررات و برنامه ای خاص یا تغییر منابع و موقعیت ها به نفع افراد یا اهداف خاص استفاده کند

– چرا باید از حمایت‌طلبی استفاده کنید؟

• چون می خواهیم در حوزه های زیر تغییر ایجاد کنیم:

       –سیاست policy

       –برنامه program

      –موقعیت position

     –تخصیص منابعresource allocation

موضوعات اصلی در حمایت‌طلبی

• Leadership development
• Coalition building
• Networking
• Political Lobbying
• Promoting legislative change
• Briefing media
• Counteracting opposition

ساختار مبتنی بر وظایف

 

سخنرانی موثر

مبحث سخنرانی موثر

سخنرانی یکی از مهارت های پایه استادان دانشگاه و سایر مدرسان می باشد، محتوای الکترونیکی فوق به توضیح در مورد موضوعات زیر می پردازد

1. توان انجام و ارائه یک سخنرانی موثر و با کیفیت چه فوایدی برای شما خواهد داشت؟
2. هر کدام از عوامل زیر چگونه بر اثر بخشی کلاس موثرند؟
   1. دانشجو
   2. استاد
   3. فضای فیزیکی کلاس
   4. رسانه آموزشی
   5. محتوای آموزشی
   6. بازار کار
3. روش های علاقه مند کردن افراد به سخنرانی چیست؟
4. مزایا و محدودیت های تدریس با استفاده از روش سخنرانی کدام است؟
5. ویژگی های سخنرانی موثر چیست؟
6. هفت پیام یک سخنران خوب برای مخاطبانش
7. چگونگی تهیه سخنرانی و آماده سازی خود برای ارائه سخنرانی
8. پنج ویژگی که لازمه برقراری ارتباط موثر است
9. مواردیکه در سخنرانی موجب کسالت مستمعین می شود
10. روش های جلب توجه مخاطبین
11. نقش زبان بدن در سخنرانی
12. چگونه می توان در یک جلسه سخنرانی دانشجویان را فعال نگهداشت؟

توضیح روش برگزاری آزمون آسکی ویژه مراقبین سلامت

سوانح و حوادث

خلاصه اپیدمیولوژی سوء تغذیه ریزمغذی‌ها

Improving social accountability

Leadership and Management in medical education